様式第19号(第27条関係)
特定公共賃貸住宅等滅失(き損)報告書
使用住宅	所在地	島根県浜田市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	住宅名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
	構造規格	　　　　　　　　造　　延面積　　　　　　m2	
	入居年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	家賃	月額　　　　　　　　円	敷金	円	
滅失(き損)した住宅等の名称	　	
滅失(き損)の状況	　	

　特定公共賃貸住宅(共同施設)を滅失(き損)したので、上記のとおりその状況を報告します。

　　　　　　年　　月　　日

入居者　氏名　　　　　　　　　　　

　浜田市長　　　　様