様式第1号(第3条関係)
特定公共賃貸住宅入居申込書	
ふりがな	　	職業	勤務先	(電話　　　　　　　　)	
申込者氏名	　				
現住所	(電話　　　　　　　　)		所在地	　	
　	申込者との続柄	氏名	生年月日	年齢	所得の有無	職業

(勤務先)	該当する欄に○印	備考	
							特別障害者	普通障害者	寡婦
寡夫		
入居する親族	本人	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
別居扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
住宅を必要とする理由	　	
(確約事項)
　申込者及び同居親族は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号の暴力団員でないことを確約します。
申込者氏名　　　　　　　　　　　　	
　特定公共賃貸住宅に入居したいので申し込みます。この申込書に記入した事項は、事実に相違ありません。
　入居資格の確認のため、必要に応じて関係機関(警察等の公的機関)に照会することに同意します。
　なお、この申込書の記載内容が入居の際、事実と相違するとき、又は入居資格が証明できないときは、入居の決定を取り消されても異議を申し立てません。
　　　　　年　　月　　日
　　浜田市長　　　　様
申込者氏名　　　　　　　　　　　　	
◎　申込者　記載上の注意
　1　申込書はペン又はボールペンで記入してください。
　2　所得のある方全員の所得・課税証明書(所得控除が分かるもの)を添付してください。
　3　申込者及び入居する親族全員の住民票を添付してください。
　4　就職後1年未満の方又は年の中途で勤務先を変更した方は、就職した日から申込みの日までの月収を記載した勤務先の「給与支払証明書」を添付してください。
　5　婚約者は、備付けの「婚約証明書」を添付してください。
◎　下記の欄は、記載しないでください。
所得税法による所得金額	所得から控除する額	控除後の所得額	法施行規則第1条第3号の所得額	
	同居親族等	老人扶養等	特定扶養親族	障害者	寡婦
(寡夫)			
円	円	円	円	円	円	円	円