様式第21号(第29条関係)
特定公共賃貸住宅模様替(増築)承認申請書
使用住宅	所在地	島根県浜田市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	住宅名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
	構造規格	　　　　　　　　造　　延面積　　　　　　m2	
	入居年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	家賃	月額　　　　　　　　円	敷金	円	
模様替え又は増築の別	模様替え　　　　　増築(　　　　　m2)	
模様替え又は増築を必要とする理由	　	
施工の方法等	　別途設計書のとおり	

　上記のとおり模様替え(増築)をしたいので、申請します。

　　　　　　年　　月　　日

入居者　氏名　　　　　　　　　　　

　浜田市長　　　　様	

　上記申請については、下記の条件を付けて承認します。

　条件　入居者が当該住宅を明け渡すときは、入居者の費用で原状回復又は撤去を行うこと。

　　　　　　年　　月　　日

浜田市長　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　様