様式第12号(第11条関係)
公共下水道事業受益者変更届書

　　年　　月　　日

　浜田市長　　　　様

旧受益者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

新受益者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記の土地又は家屋について受益者の変更があったので、浜田市公共下水道事業受益者負担及び受益者分担に関する条例施行規則第11条第1項の規定により届けます。

記	
　	土地の所在	現況地目	地積	変更理由	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
　	
　	家屋の所在	用途	区分	変更理由