様式第1号（第7条関係）

年　　月　　日
浜田市長　　　　　様
申請者　住所
氏名　　　　　　　　
生年月日
※署名又は記名押印

坂根正弘奨学金奨学生願書

坂根正弘奨学金の奨学生として認定を受けたいので、下記のとおり浜田市坂根正弘奨学金給付規則第7条の規定により申請します。

記
1 　学校名及び所在地　　〔大学名〕
〔所在地〕
2 　奨学金の月額　　　　　　　　　　　　円
3 　給付対象期間　　　　　　　年　　月～　　　　年　　月
4 　添付書類
⑴　家計調書（様式第2号）
⑵　坂根正弘奨学金奨学生推薦書（様式第3号）
⑶　申請者の住民票の写し
⑷　保護者の所得を証明する書類（前々年のもの）
⑸　その他
5 　保護者の同意
私は、　　　　　　　　がこの申請をすること（奨学金の給付を受けること。）及び奨学金の給付の決定に際して、私及び私と生計を同じくする者全員の所得の状況等について市長が調査することに同意します。
　※　保護者全員の同意が必要です。

保護者　住所　
氏名　
※署名又は記名押印