様式第2号（第7条関係）

家　計　調　書
ふりがな		本人
住所		
氏　　名				
生年月日	年　　月　　日
（満　　歳）	保護者
住所		
在学中の大学
申請時は予定で記載すること。	大学名	大学	
	所在地	都道府県	
	学部・学科	学部　　　　　　　学科	
	学年	年	
出身高等学校	学校名	高等学校	
	科名	科（全日制・定時制）	
	卒業年月	年　　月卒業	
出身小中学校	中学校名	中学校	
	小学校名	小学校	
家族の状況	続柄	氏　名	年齢	職業	勤務先・学校名	所得金額	
	1							
	2							
	3							
	4							
	5							
	6							
	7							
	8							
備考	
	
上記の内容に相違ありません。
年　　月　　日
本　人　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　
※署名又は記名押印	
（注）　本人が他の奨学金を受給中又は受給予定の場合は、備考欄に記入すること。